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慢病管理流程
添加时间:2018-09-27
 二、管理流程
管理方案还包括服务流程和实施细则,服务流程是从专业角度设计阶段时间内的慢病干预过程,是慢病管理的核心内容;实施细则是对服务流程的细节、责任和要求等的说明,在细则中体现管理的深度,尤其是关于诊疗部分的。细则可以因地制宜、量体裁衣,这里主要讲讲慢病管理的服务流程。
 
1.风险筛查
慢病管理需要在高风险人群中发展客户或准客户,要根据国家指南和权威文献明确慢病的危险因素,然后对客户或准客户进行筛查,将高风险、很高风险和能确诊的均纳入慢病管理。必要时考虑基因检测。
 
2.高危预防
对于患病风险评估为高风险和很高风险的客户,不管归于何种管理模式,都要针对各自的危险因素进行严格干预,确保风险得到有效控制,一定要防止客户在管理期间演变为慢病。
 
3.诊断治疗
筛查中发展疑似患病者,可以纳入慢病管理,协助其就医以明确诊断和治疗方案。直接发展患者为客户的,也应该详细询问和记录当初的诊断治疗情况,必要时可联系当时的接诊医生。
 
4.危险分层
单纯临床上很少严格去分层治疗,慢病管理则一定要分级管理。根据相关重要指标及有无靶器官损害和临床情况分为三级进行不同层次的管理①一级,前期人群;②二级,低危、中危人群;③三级,高危、很高危人群。
 
5.慢病宣教
知道是相信和行动的基础,宣教是慢病管理的重要手段。应当整理好知识要点,先内部学习,再制作成宣传材料,制定周密的教育计划,针对一至三级客户宣教不同层次的内容。
 
6.指标监测
为每位客户明确自我监测的指标、频率和目标,告知并适时提醒以培养监测习惯。保障实时获取客户的所有监测记录,客户每次上传数据均能获得及时反馈,历史数据能够图形化展示。到医院的复诊和复查也需要适时提醒。
 
7.随访记录
每位客户都应该有不同的干预方案和随访计划,严格按照危险分层进行随访。每次随访均应该记录详细过程,并按照专病随访表记录相关信息,还应该记录此期间药品、保健品的使用情况。
 
8.阶段总结
根据指标的控制难度可3月、半年或一年进行一次总结对比。不管是主要的,还是相关的,都与控制目标进行对比。注意近期目标和远期目标的区别对待,注意指标和生活方式不同的展现形式。总结要包括阶段范围内全面的数据和记录。
 

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